“醫(yī)保個賬改革”落地的“陣痛”，正在各地上演。

近日，在華中某中心城市，“醫(yī)保個賬改革”落地后的反對聲，讓這場本就“謹(jǐn)慎再謹(jǐn)慎”的改革，變得再度緊張。在此前，政策落地時的“陣痛聲”也偶有傳來。

這場被認(rèn)為是25年來中國最大的一次、幾乎是最謹(jǐn)慎的一次、也幾乎是最必要的一次醫(yī)保改革，早在征求意見時就不斷引起爭論。

【資料圖】

這次改革不僅關(guān)涉全國3.5億在職職工醫(yī)保個人賬戶里的1.1萬億資金，而且其帶來的門診統(tǒng)籌機制，是終結(jié)小病大治，節(jié)約住院資金，建立完善的分級診療制度的重要一步。

對于此次改革的認(rèn)知鴻溝，數(shù)專業(yè)人士和普羅大眾之間的差距最大。

2021年4月，當(dāng)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》出臺，面對著那份要把占醫(yī)保個人賬戶繳費一半左右的單位部分轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌賬戶的文件，公眾輿論質(zhì)問：是不是“我的錢被國家拿走了？”而專業(yè)人士曾告訴八點健聞：“當(dāng)時我們提的意見是全部取消（個賬），留這一半做什么？”

某種意義上，公眾的不解和阻力在預(yù)期之中，各地落地時如履薄冰，亦進行了大量的政策解釋和宣傳，結(jié)果一些地區(qū)落地實施時，仍然招來了大量不解和反對。

雙方爭論核心仍然圍繞那個舊話題：醫(yī)保個人賬戶里的這些錢，究竟是保險，還是儲蓄？

“個賬改革”政策本身已經(jīng)給予了回答，改革落地時要進一步體現(xiàn)共濟性。簡單講，就是提高門診共濟保障水平，來沖抵個賬資金減少帶來的落差。

縱觀各地“陣痛”，最叫疼的莫過于退休職工，尤其是年紀(jì)較大的退休職工。改革前每月劃撥個人醫(yī)保賬戶上的金額不少，改革后可能直接少了一多半；有相當(dāng)部分老年人擔(dān)憂，以后藥店購藥可能會變得非常困難，被迫前往醫(yī)院就醫(yī)購藥，變相加重了自己和醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。

靈活就業(yè)人員也覺不滿，因為有些地區(qū)改革后不再對其個人賬戶予以補助，靈活就業(yè)人員會認(rèn)為就醫(yī)負(fù)擔(dān)似乎更重。

但現(xiàn)實情況是，全國有幾百個醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)，各地醫(yī)保報銷水平、待遇、門診共濟保障能力都差異巨大。原本制度本身的碎片化，加之涉及民眾口袋里的錢，讓情況變得更復(fù)雜——不僅容易互相攀比，而且敏感也會加倍。

在“醫(yī)保個賬改革”在各地集中落地的今年，一位醫(yī)保領(lǐng)域研究者強調(diào)，個賬改革在落地中帶來的陣痛可能會持續(xù)數(shù)月甚至經(jīng)年，各地須做好妥善應(yīng)對，務(wù)求在政策實施中實現(xiàn)“軟著陸”。

各地步伐不同，差異巨大

按照“個賬改革”方案的設(shè)計，自2021年12月底算起，各統(tǒng)籌區(qū)域有三年的緩沖期研究和推動這項改革。

這也意味著，改革的壓力由上至下，從中央傳遞給了地方。

截至2021年4月26日寧夏發(fā)布方案，內(nèi)地31個省級行政區(qū)已全部發(fā)布地方方案，而今已經(jīng)發(fā)布地市級地方方案的統(tǒng)籌區(qū)超過百個。

改革提出的劃撥比例“劃一半，留一半”的門診統(tǒng)籌改革方案，已經(jīng)是相對溫和且折中的方案，可謂“層層上了保護套”，為何落地時仍震動頻發(fā)？尤其是具體落地到各個城市時，有的“潤物細無聲”，有的確遭遇激烈輿論反彈，為何如此？

業(yè)內(nèi)多位專家表示，建立門診統(tǒng)籌的基礎(chǔ)，以及政策實施時的宣傳引導(dǎo)是否充分得當(dāng)，也許是影響各地改革效果和輿論反應(yīng)的最大影響因素。

在改革初始，直接調(diào)低個賬劃撥比例是見效最快的手段。過去十年間，鎮(zhèn)江、北京、成都、珠海等城市都走過這一步，但其伴生的輿論風(fēng)險也最大，需要政策制定者有全盤思考的智慧和自信，施以合理的配套手段，有城市就因反對聲音過大而最終放棄。

以青島為例，在政策落地前，青島市原社保局便做了大量的輿情宣傳與應(yīng)對工作，發(fā)布新聞稿件解釋改革目的與參保人獲益，使用一些生動的“話術(shù)”：把死錢變活錢，把小錢變大錢，弘揚同舟共濟的中國傳統(tǒng)文化等。

而更常見的現(xiàn)實是，全國醫(yī)保醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)數(shù)以百計。各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的籌資水平不同，醫(yī)療資源豐沛度不同，政策制定能力不同，導(dǎo)致各統(tǒng)籌區(qū)域的“個賬改革”方案也存在巨大差異，步調(diào)不太一致。

比如近日在輿情旋渦的華中某市，多方信源表示，其醫(yī)保資金的狀況并不樂觀。

該城市統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)療資源豐富，但是當(dāng)?shù)仄髽I(yè)繳納醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)卻并不高，統(tǒng)計下來個人賬戶占總醫(yī)保資金的比例超過了50%，可以說醫(yī)保的資金絕大部分都“藏富于民”了，并沒有得到合理的利用。種種因素疊加之下，該統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保資金幾乎每年都會虧損，甚至曾接受國家補貼，醫(yī)?；饓毫薮蟆?/p>

對于這些地區(qū)來說，騰挪個人賬戶資金，緩解醫(yī)保資金壓力的沖動或許會更加強烈。在這種沖動之下，一步到位的改革難免帶來“疼痛”。

為了應(yīng)對這種問題，華東地區(qū)部分統(tǒng)籌區(qū)采取了兩步走的策略——第一步，在職人員醫(yī)保個人賬戶單位劃撥部分減半，同時門診方面提高報銷比例、降低起付線，個人賬戶家庭共濟之余還擴大適用范圍；第二步，調(diào)整退休人員個賬計入政策。

不過，據(jù)了解，這些把退休人員個賬調(diào)整難題放在第二步解決的統(tǒng)籌區(qū)，對于未來也充滿憂慮，甚至已經(jīng)在謀劃批評之聲翻涌時的應(yīng)對之策。

八點健聞發(fā)現(xiàn)，雖然有的地區(qū)能直接調(diào)整，有的則需要分兩步調(diào)整到位，但各地在職職工個人賬戶比例調(diào)整的部分基本與國家方案保持一致，其較大的差異體現(xiàn)在了門診保障待遇的水平。

有改革基礎(chǔ)較為薄弱的地方，統(tǒng)籌支付比例分別為50%（在職職工）、60%（退休職工），僅略高于國家標(biāo)準(zhǔn)；一些已有改革經(jīng)驗的地方，如上海，能直接將報銷比例和分級診療掛鉤，從三級到一級醫(yī)療機構(gòu)支付比例達到70%～90%。

退休人員反應(yīng)強烈

各地醫(yī)保個人賬戶改革政策落地，在第一時間引發(fā)了退休人員的強烈反應(yīng)。

這首先與中老年人“看病多”有關(guān)。多位地方醫(yī)保局人士告訴八點健聞，個賬改革中受影響最大的就是退休人員，因為看病多、賬戶使用多，“年輕人不看病沒感覺的。而老人退了休沒事做，就關(guān)注退休金和醫(yī)保，你突然給他減少了那肯定不愿意?！?/p>

另外，個賬改革后，由于個人醫(yī)保賬戶上的錢減少，原本可以從藥店購買的藥品需要通過頻繁就醫(yī)獲得，這同時加重了患者方和醫(yī)院方的負(fù)擔(dān)——尤其對有基礎(chǔ)病的老人來說。

在一位醫(yī)保行業(yè)研究者看來，這的確是有可能出現(xiàn)的情況。這時要做的就是修正和調(diào)整?！爸贫ü舱吆螅€是要盡量讓利益相關(guān)者發(fā)表意見，這可能是推動改革需要注意的地方?！?/p>

一位地方醫(yī)保局相關(guān)人士推測，公眾的這一擔(dān)憂或許還和當(dāng)?shù)亻T診統(tǒng)籌定點數(shù)量，甚至是否實行了門診統(tǒng)籌有關(guān)。

他所在城市門診統(tǒng)籌落地已有一段時間。據(jù)他觀察，為了報銷，很少有老人去藥店買藥，“除非賬戶上錢太多了”。

而對于養(yǎng)老金多、因此從前每月劃撥至個人賬戶的錢相對較多的退休人員來說，在改革突然降臨時，眼見賬戶上的數(shù)額被“腰斬”，其間產(chǎn)生的心理落差更大。

一位北方某人口大省醫(yī)保局的工作人員認(rèn)為，退休人員不再需要執(zhí)行個人繳費，只專注于每月劃撥到個人醫(yī)保賬戶中的統(tǒng)籌資金，而這一塊資金“少得比較明顯，至少減半”。

例如武漢，根據(jù)公開信息，在實行方案調(diào)整之前，武漢70歲以下退休人員的繳費基數(shù)是4.8%，70歲以上則是5.1%；而在調(diào)整后，計入標(biāo)準(zhǔn)為2021年基本養(yǎng)老金的水平的2.5%。

一位醫(yī)保行業(yè)研究人員表示，“武漢確實取了一個平均值，這對平均（個人賬戶資金資金）高一點的人來說影響挺大的?！?/p>

但在一些醫(yī)保行業(yè)研究者看來，在個賬改革中，退休人員是絕對的受益方，而非受損方。

根據(jù)敘述，之前學(xué)者們研究個賬改革這件事時，共識在于通過改革提高老年人的門診保障水平，“所以其實老年人是最不該反對這件事的?！痹谒磥恚@得老人們理解的核心在于把帳算清楚，“你那一部分錢放到統(tǒng)籌的池子里，最后都能拿回來的?！?/p>

但根據(jù)多位醫(yī)保局人員的經(jīng)驗，退休人員的工作很難做，“你告訴他實際待遇提高了沒有用，就覺得錢不應(yīng)該少?！?/p>

根據(jù)另一位醫(yī)保局工作人員的觀察，不少老人的心態(tài)是“手里有錢，心里不慌”；還有人身體好、不看病，如果醫(yī)保撥的錢又沒攥在手里，“就覺得好像虧了一樣”。

門診共濟保障機制，能做到多少？

門診共計保障機制，不僅僅是一場制度的改革，更是對部分人固有觀念的一次刷新和糾偏，而人的觀念，最難以改變。

一位醫(yī)保研究人員直言，“個賬改革”是一場欲揚先抑的改革，表面看起來個賬減少，但后面一步是提高門診報銷比例。因此最重要是，“抑”完之后，有沒有“揚”起來。

如何將個賬的弱化搭配上門診統(tǒng)籌的加強，是一件棘手的差事。

在很多城市，尤其那些統(tǒng)籌基金還面臨赤字風(fēng)險，本該最需要進行個賬改革的地方，卻因為沒有能力加強門診統(tǒng)籌保障待遇，失去了降低個賬劃撥比例的抓手。

然而，即便已經(jīng)是步步小心，即便政策制定者為個賬改革加上了“門診共濟保障改革同步進行”的保護網(wǎng)，要深化改革，對于經(jīng)驗豐富的門診統(tǒng)籌改革先行區(qū)也不是易事，更勿說統(tǒng)籌資金本就緊張的地區(qū)。

西南某省醫(yī)保中心人員告訴八點健聞，各地原有狀況千差萬別。比如有些地方原沒有設(shè)立門診報銷，此次門診共濟保障相當(dāng)于做了加法，公眾反應(yīng)會小一些。甚至一些地方在做加法時，對個賬的“減法”并沒有同步，改革過渡會更加平穩(wěn)。

在一位業(yè)內(nèi)專家看來，門診共濟改革在各地落地實施中，很容易變成一個“碎片化”的待遇制度，各地待遇不同，又容易進一步引起攀比，醫(yī)保是民生的錢，這種攀比就更為敏感。

“不同的統(tǒng)籌地區(qū)，報銷水平往往不同，起伏線、門診的封頂線以及報銷比例都是有差異的，像佛山、深圳這樣的地方，職工醫(yī)保又分為a檔、b檔，或者一檔、二檔、三檔，有個人賬戶或沒有個人賬戶，它就逐漸變成了一個碎片化的制度?！?/p>

對于醫(yī)保機構(gòu)而言，改變?nèi)藗儗τ卺t(yī)保個人賬戶的固有認(rèn)知，挪移已形成多年的利益格局，這是一場必打之仗，把沉疴分步掃進“歷史的垃圾堆”里。

多位專家表示，若門診統(tǒng)籌機制不能合理建立，個賬改革后多出來的這筆錢也會變成燙手山芋，破壞統(tǒng)籌基金的收支平衡，暴露出籌資過多或待遇偏低的問題。

參考文獻：

《醫(yī)保個賬改革爭議：說它讓個人收入縮水，是不是一種誤讀？》，八點健聞，2020.9.3.

《萬億資金愚公移山：醫(yī)保史上最大改革，目前已有100多地市啟動》，八點健聞，2022.5.6.

《王震：門診共濟考驗治理能力和效率》，中國衛(wèi)生雜志，2021.6.1.

《醫(yī)保門診要“共濟” 看病就醫(yī)誰受益？》，央視財經(jīng)評論，2021.4.23.

《單位繳費不再計入醫(yī)保個人賬戶是自己的錢“虧”了嗎？權(quán)威解讀來了》，人民網(wǎng)，2021.4.14.

嚴(yán)雨程、張曉藝、李琳丨撰稿

李琳丨責(zé)編

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關(guān)鍵詞： 職工醫(yī)保